แบบฟอร์มการชำระเงิน

เพื่อความสะดวก โรงพยาบาลกรุงเทพสิริโรจน์ให้ท่านสามารถชำระค่าบริการผ่านบัตรเครดิตมาสเตอร์การ์ด/วีซ่า



1. ข้อมูลผู้ชำระเงิน account_circle

โปรดใส่ชื่อตามบัตรประจำตัวประชาชน / หนังสือเดินทาง


2. รายละเอียดการชำระเงิน description

ค่ารักษาพยาบาล / การดำเนินการ / เงินมัดจำ


3. ข้อมูลผู้ป่วย zoom_in

โปรดใส่ชื่อตามบัตรประจำตัวประชาชน / หนังสือเดินทาง  



4. ข้อกำหนดและเงื่อนไข
  • กรุณาตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลในการกรอกแบบฟอร์มชำระเงินออนไลน์
  • คุณยืนยันว่าข้อมูลที่กรอกในแบบฟอร์มชำระเงินออนไลน์เป็นความจริงและถูกต้อง
  • โรงพยาบาลกรุงเทพสิริโรจน์ขอสงวนสิทธิ์หากมีข้อผิดพลาดในการชำระเงินจากข้อมูลที่ไม่ถูกต้องหรือการโอนเงินที่ผิดกฎหมาย
  • การชำระเงินของท่านจะไม่เสร็จสิ้นจนกว่าธนาคารจะยืนยันการชำระเงิน



ส่งแบบฟอร์มชำระเงิน